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国保被保険者が高額な医療費がかかるとき1

国保では、同じ月内での医療費の自己負担額の限度が決まっており、被保険者が手術や入院等により高額な医療費がかかることになった場合に、以下の2つの方法により最終的な負担を少なくすることができます。

  1. 高額療養費の支給
  2. 限度額認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の発行

※ 特定疾病の方の補助制度については、国保の特定疾病療養受給者証について をご覧ください。

医療費の自己負担額の限度について

医療費の自己負担限度額は、世帯主及び国保加入者の収入・所得・年齢・世帯構成等により決まります。

詳しくは、国保の医療費の自己負担限度額について をご覧ください。

1 高額療養費の支給について

高額療養費とは、同じ月内で医療費の負担額が高額になり、自己負担限度額を超えた場合に、申請して認められれば、限度額を超えた分が支給されるという制度です。

支給基準について

高額療養費の支給の計算対象となる自己負担額については以下の通りですが、複雑な場合もございますので、ご不明な点等が生じましたら、直接下記担当までお尋ねください。
なお、保険適用外の治療代や、入院時の食事代、文書作成料、雑費(病衣、おむつ代等)等は計算対象となりません。

A.世帯の国保被保険者が全員70歳未満の場合

  1. 一人ずつの被保険者について、同一月で、同一医療機関等ごとに分けて計算します。
    同一の医療機関等であっても、外来、入院、歯科は別として計算します。
    ただし、医療機関から処方箋が発行されて薬局で薬を処方された場合には、その自己負担額を医療機関でかかったものと合算します。
  2. 上記1で算出した各々について、21,000円を超えたものが、高額療養費支給の計算対象となります。
  3. 上記2で計算対象となったものを合算し(同世帯の被保険者分を合算可)、世帯の自己負担限度額を超えた部分を支給します。

B.世帯の国保被保険者が全員70歳以上75歳未満の場合

  1. 医療機関や金額の区別なく、すべて高額療養費支給の計算対象となります。
  2. 一人ずつの被保険者について、同一月の、外来の自己負担額の合計が個人の自己負担限度額を超えた部分を支給します。
  3. 世帯について、同一月の、外来(上記2の支給分を除く)と入院の自己負担額の合計が、世帯の自己負担限度額を超えた部分を支給します。

C.70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯にいる場合

  1. 上記Bにより、70歳以上75歳未満の方の高額療養費支給額を算出します。
  2. 70歳以上75歳未満の方の自己負担額(上記1を除く)と、70歳未満の方の自己負担額(上記Aによる)を合計し、70歳未満の方の世帯の自己負担限度額を超えた部分を支給します。

申請の流れ

高額療養費の支給が見込まれる場合、診療月の2か月後以降に、世帯主宛てで「国民健康保険高額療養費支給申請書」をお送りしています。申請書が届いたら、下記の申請に必要なものをお持ちのうえ、市役所高齢者・保険課(1階7番窓口)までお越しください。

申請の際に必要なもの

  • 国民健康保険高額療養費支給申請書(該当する場合、世帯主宛てで市役所から送られます)
  • 申請書をお持ちいただく方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
  • 医療機関等が発行する対象月の領収証
  • 世帯主及び対象者のマイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード、通知カードなど)

高額療養費を世帯主以外の方の口座に振込希望の場合は、申請書下部の委任状欄に世帯主の方の記名・押印が必要となります

市役所窓口で手続きができる方

市役所窓口で申請書等の提出ができるのは、世帯主及び住民票上同世帯の方です。住民票上別世帯の方が手続きをされる場合は、手続きができる方が記入した委任状をご用意ください。
委任状は、下記ダウンロードから取得できます。

2 限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)について

限度額適用認定証

医療機関や薬局等でのお支払いの前に提示することで、医療費の請求金額を自己負担限度額までにすることができるものです。

限度額適用・標準負担額減額認定証

上記限度額適用認定証の効力に加えて、入院したときの食事代・居住費(標準負担額)を減額できるものです。

認定証の有効期限

限度額認定証等の有効期限は、申請後、次に迎える7月31日となります(途中、70歳になる方や、75歳になり後期高齢者医療保険へ移行される方等は有効期限が異なる場合があります)。
有効期限を過ぎた場合、自動的には更新されません。新しい認定証が必要な場合は、再度申請が必要になります。

限度額適用・標準負担額減額認定証にかかる注意点

限度額適用・標準負担額減額認定証は住民税非課税世帯の方が対象となり、入院したときの食事代(標準負担額)を減額することができますが、直近1年間で90日以上の入院がある方は、あらためて申請をいただくことで食事代(標準負担額)をさらに減額することができます。
原則、申請をいただいた翌月1日から適用開始となりますので、入院日数が90日をこえたところで、すぐに下記担当までご連絡ください。

入院したときの食事代については、国保で受けられる給付について もご覧ください。

申請(手続き)の際に、共通して必要なもの

  • 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(下記ダウンロードから取得できます)
  • 申請書をお持ちいただく方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
  • 認定証を必要とする方の国民健康保険証
  • 世帯主及び認定証を必要とする方のマイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード、通知カードなど)

申請(手続き)の際に、追加で必要になるもの

・ 住民税非課税世帯の方で、直近1年間の入院日数が90日以上の方は、その領収証

市役所窓口で手続きができる方

市役所窓口で手続きができるのは、世帯主及び住民票上同世帯の方です。住民票上別世帯の方が手続きをされる場合は、手続きができる方が記入した委任状をご用意ください。
委任状は、下記ダウンロードから取得できます。
なお、認定証を必要とされる方の保険証をお持ちの場合は、認定証申請手続きを委任されているとみなし、委任状は不要となります。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)申請時の注意点

国民健康保険税に滞納がある場合、認定証の交付ができない場合があります。
詳しくは下記担当までご連絡ください。

関連情報

国保被保険者が高額な医療費がかかるとき2

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