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高額療養費の支給(70歳未満)

医療費の自己負担が大きくなったとき、限度額を超えた分が後から支給されます。

該当になる方には、診療月の2か月後以降に、市役所から申請書をお送りします。
※医療機関等から茅野市への請求が遅れた場合等には、送付が遅くなることがあります。また、高額療養費の支給に該当していない場合は、申請書は郵送されません。

※申請の期限は診療月の翌月1日から2年間になります。
※国民健康保険税に未納がある方は、納付相談していただく場合があります。

手続きに必要なもの

  • 申請書(市役所から送付されたもの)
  • 該当診療月の領収書(原本)
  • 印鑑(認印)
  • 振込口座がわかるもの(通帳等)
  • 届出(申請)者、世帯主、手続き対象者全員分の個人番号カードまたは通知カード
  • 通知カードの場合は、届出(申請)者の本人確認書類(運転免許証等)

※領収書は確認処理をいたします。支払いが確認できないと支給できない場合があります。
※世帯主以外の口座に振り込む場合は、申請書の「委任状」欄へ世帯主の名前を記入し、捺印してください。

手続きする場所

市役所高齢者・保険課(1階8番窓口)

高額療養費の支給基準

  1. 一人の被保険者について、同一月で、同一医療機関ごとに分けて計算します。
    同一の医療機関であっても、外来、入院、歯科は別として計算します。
    ただし、医療機関から処方箋が発行されて調剤薬局で薬を処方された場合には、その自己負担額を医療機関でかかった一部負担金と合算します。
  2. 以下の保険診療の対象とならないものは除きます。
    ・保険適用外の治療
    ・入院時の食事に係る標準負担額(食事代)、差額ベッド料
    ・文書料(診断書など)、雑費(病衣、おむつ代、テレビ代など)等
  3. 70歳未満の方については、それぞれの計算の結果、自己負担額が21,000円を超えたものが高額療養費の計算対象となります。
    ※70歳以上75歳未満の方は、医療機関・金額の区別なく合算します。

自己負担限度額

同一世帯で高額療養費の計算対象となったものを合算して、自己負担額が下表の限度額を超えた分が支給対象となります。

平成27年1月から
 所得区分 総所得金額等(注1)

自己負担限度額
「3回目まで」

自己負担限度額
「4回目以降」(注2)

上位所得者
(注3)

901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超~901万円以下 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
一般 210万円超~600万円以下 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税
非課税世帯
  35,400円 24,600円

(注1)総所得金額等=総所得金額(収入総額-必要経費-給与所得控除-公的年金等控除等)-基礎控除(33万円)
(注2)過去12か月間で、同一世帯での支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。
(注3)基礎控除後の「総所得金額等」が600万円を超える世帯に当たります。

例 同じ人が同じ月内に、同一の医療機関で総医療費が100万円かかり、自己負担額(保険診療分)が30万円だった場合

  • 上位所得者(ア)
    252,600円+(1,000,000円(医療費)-842,000円)×1%=254,180円が自己負担限度額となり、300,000円(自己負担額)-254,180円(自己負担限度額)=45,820円が支給されます。
  • 一般(ウ)
    80,100円+(1,000,000円(医療費)-267,000円)×1%=87,430円が自己負担限度額となり、300,000円(自己負担額)-87,430円(自己負担限度額)=212,570円が支給されます。
  • 住民税非課税世帯(オ)
    300,000円(自己負担額)-35,400円(自己負担限度額)=264,600円が支給されます。

 

○同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

同じ世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が申請により後から支給されます。

例 同じ世帯内(一般ウ)のAさんとBさんが同じ月内に入院して、Aさんが6万円(総医療費20万円)、Bさんが3万円(総医療費10万円)の自己負担額を支払った場合

60,000円(Aさんの自己負担額)+30,000円(Bさんの自己負担額)=90,000円(世帯の負担合計)

80,100円+(300,000円(AさんとBさんの医療費の合算額)-267,000円)×1%=80,430円が世帯の限度額になります。

90,000円(世帯の負担合計)-80,430円(世帯の自己負担限度額)=9,570円が支給されます。

過去12ヶ月の間に4回以上高額療養費の支給を受けるとき

同じ世帯で、過去12ヶ月以内に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは「4回目以降」(上記表)が限度額になります。

※多数該当は同一保険者での療養に適用されます。社会保険から国民健康保険に加入した場合など、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。

高額の治療が長期間必要なとき

高額な治療を長い間続ける必要がある先天性血液凝固因子障害の一部や人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与が原因のHIV感染症の方は、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、毎月の自己負担限度額は10,000円となります。

なお、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は2万円までになります。

限度額適用認定証について

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、窓口でのお支払いが自己負担限度額までの負担になります。
限度額は所得区分によって異なりますので、あらかじめ「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をしてください(国民健康保険税を滞納していると交付されない場合があります)。

詳しい内容は下記関連情報の「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証について」をご参照ください。

非自発的失業による軽減について

平成22年度から、会社の倒産、解雇、雇い止め等の理由で失業され、国保へ加入した方は申告により国保税が軽減されます。
高額療養費などの「自己負担限度額」の判定の際も、失業した方の前年の給与所得金額を100分の30とみなします。
これにより医療費が高額になった時の自己負担額が軽減される場合があります。
非自発的失業による軽減については、下記関連情報の「非自発的失業による国保税の軽減」をご覧ください。

関連情報

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