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国民健康保険の資格喪失後の受診による医療費の返還について

社会保険等へ加入されたり茅野市外へ転出された場合には、茅野市の国民健康保険(以下、「国保」という)の資格は変更があった日から喪失し、保険証は使えなくなります。茅野市国保の資格喪失後に、茅野市国保の保険証を使用して医療機関等を受診された場合、茅野市国保から医療機関等へかかった医療費の給付分(保険者負担分)が支払われます。しかし、茅野市国保の資格がなくなっていますので、茅野市国保が負担した給付分(保険者負担分)は、受診されたご本人から茅野市に返還していただき、改めて受診時に加入している社会保険等に請求し直していただく手続きが必要となります。

資格喪失後の受診はこんなときに発生します

  • 会社に就職して社会保険等の資格を取得した(あるいは手続き中だ)が、新しい保険証の交付が遅れたため、茅野市国保の保険証を使ってしまった。
  • 社会保険等にさかのぼって加入したことにより、茅野市国保の資格をさかのぼって喪失した。
  • 茅野市外に転出したが、新しい保険証の交付を受ける前に茅野市国保の保険証を使ってしまった。

茅野市国保の資格喪失後に茅野市国保の保険証で受診した場合の手続の流れ

国民健康保険資格喪失後に受診した場合の手続の流れの画像

1.受診時に、本人は医療機関に一部負担金(窓口負担分)を支払います。
※茅野市国保に加入している人が医療機関等を受診する際は、保険証を提示することで窓口での負担が3割(一部2割または1割)となります。

2.医療機関から茅野市国保に保険者負担分の請求がきます。

3.該当者の資格を確認し、茅野市国保から医療機関に保険者負担分を支払います。
※医療費の残りの7割(一部8割または9割)を茅野市国保から医療費の給付分(保険者負担分)として医療機関等に支払います。

4.茅野市国保の資格喪失後に茅野市国保の保険証を使って受診した場合、茅野市国保から世帯主に保険者負担分の返還請求をします。
※国保資格喪失の手続きから概ね3、4か月後です(医療機関から市への情報の報告時期により遅れる場合があります)。

5..返還請求分を世帯主が茅野市国保に支払います。
※該当となった人には、茅野市から「「茅野市国民健康保険」保険者負担医療費の返還のお願い」という通知書が送付されます。通知書には納入通知書兼領収書が同封されていますので、指定期日までに通知に記載されているお近くの金融機関で納付してください。
※納付した際の領収書は、新たに加入した社会保険等に請求を行う際に必要です。再発行しませんので、なくさないようにしてください。

6..返還請求分の入金確認後、茅野市国保から世帯主宛に該当した分の診療報酬明細書(レセプト)を送付します。
※送付封筒は封印してありますので、開封せずに新たに加入した社会保険等へ提出してください。

7.茅野市国保に返還した額を、新たに加入した社会保険等に請求します。
※受診日の翌日から2年以内に申請すれば、払い戻しを受けることができます。
※詳しい申請方法は加入された社会保険等にご確認ください。

8.新たに加入した社会保険等から、茅野市国保に返還した額が支給されます。

保険証は正しく使いましょう!

以下の点にご注意いただき、保険証を正しくお使いください。

  • 医療機関等の受診時には、毎回保険証を提示してください。
  • 保険証が変更になる場合は、その旨を医療機関等の窓口で伝えてください。また、茅野市の国保資格喪失後は、必ず現在かかっている医療機関等に新しい保険証を提示してください。
  • 新しい社会保険等の加入手続きをする際には、資格取得見込日を確認し、その日以降は古い保険証は使わないでください。
  • 新たに加入した社会保険等の保険証が交付されるまでに時間がかかる場合、お勤め先の担当者等に相談し、指示を受けて受診してください。やむを得ず受診する場合は、医療機関等に保険の切り替え中である旨をお伝えください。
  • 転出先の自治体の国保に加入する場合、転出日当日は転出先の自治体の保険加入期間となります。

茅野市へ返還した医療費は、受診時に加入されていた社会保険等への申請により返還されますので、最終的な負担額は変わりませんが、医療費を一時的に茅野市へ支払ったり、返還申請の手続きをしたりと、経済的・時間的な負担がかかります。また、医療費の返還金額は総医療費の7割~9割となるため、さかのぼる期間や療養の内容によっては高額になることもあります。そのような手続きを発生させないためにも、社会保険等に加入した場合は、早くに茅野市の国保の脱退手続きをし、保険証を返却してください。

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