こどもの定期予防接種費用の償還払いについて

　里帰り出産等のやむを得ない事情により、県外医療機関で定期予防接種を受けた場合の接種費用を所定の手続きの上、償還払いにより助成します。
　つきましては、接種を受ける前に下記のとおり手続きをお願いします。

接種費用について

一度、実施医療機関で自費で支払っていただきますが、市で助成を行います。

償還される金額は、茅野市と契約している医療機関の委託料と自費で支払った金額のどちらか少ない方となります。

申請方法

接種する前

1. 「予防接種実施依頼申請書」に必要事項を記入し健康づくり推進課へ提出してください。予防接種を受ける医療機関を受ける医療機関名も入力してください。（未定の場合は、「未定」と記入してください。）
2. 市から「定期予防接種実施依頼書」が送付されます。

接種を受ける

1. 医療機関に予防接種の予約をします。
2. 「定期予防接種実施依頼書」、「予診票」、「母子健康手帳」を持参し、接種を受けます。
3. 接種費用を支払ってください。
4. 領収書、明細書（接種した人の名前・それぞれの予防接種の種類と費用・医療機関名の記載があるもの）を受け取ってください。

償還払いの手続き

申請期間

予防接種をした翌日から1年間

持ち物

1. 予防接種費用の領収書（写し可。接種した人の名前、予防接種の費用・種類、医療機関名の記載があること）
2. 母子健康手帳
3. 予診票（医療機関から渡された場合に限る）
4. 金融機関口座のわかるもの（通帳など）
5. 定期予防接種費償還払申請書兼請求書
   （茅野市健康管理センターにあります。下記よりダウンロードすることもできます）

申請窓口

健康づくり推進課（茅野市健康管理センター）

注意事項

※事前に「実施依頼書」の申請がないと償還払いは受けられません。必ず、接種の前に「実施依頼書」の申請をしてください。

ダウンロード

定期予防接種実施依頼申請書 [PDFファイル／89KB]

定期予防接種費用償還払申請書兼請求書 [PDFファイル／103KB]