県外で高齢者定期予防接種を受ける方へ

　入院等のやむを得ない事情により、県外の医療機関で定期予防接種を受けた場合の接種費用を所定の手続きの上、償還払いにより助成します。
　つきましては、接種を受ける前に下記のとおり手続きをお願いします。

接種費用について

　いったん、実施医療機関で全額支払っていただきますが、市で助成を行います。償還される金額は、審査後に決定となります。支払った金額がすべて助成対象になるとは限りません。

　審査の段階で実施医療機関等に茅野市が接種について確認する場合がありますのでご了承ください。

　令和8年度の償還される金額は、下記のとおりです。

帯状疱疹定期予防接種、高齢者肺炎球菌定期予防接種

　償還される金額は、助成限度額と支払った金額のどちらか少ない方となります。

助成限度額

自己負担額の目安は、医療機関の金額から下記助成額を引いた額です。

 

令和８年度　助成限度額

予防接種の種類		課税世帯	市民税非課税世帯	生活保護世帯
帯状疱疹定期予防接種	生ワクチン（1回接種）	3,000円	4,180円	8,630円
	組換えワクチン（2回接種）	1回につき 6,000円	1回につき 11,000円	1回につき 22,000円
高齢者肺炎球菌定期予防接種		4,300円	4,300円 ※S36.2月以前生まれの方は5,700円	全額補助

 

 

高齢者インフルエンザ予防接種、高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種

　償還される金額は、予防接種にかかった費用から下記の自己負担額を引いた額となります。ただし、予防接種を行った年度の助成限度額を上限とします。

 

令和８年度　自己負担額および助成限度額

予防接種の種類	自己負担額	助成限度額	生活保護世帯
高齢者インフルエンザ	1,200円	3,530円	全額補助
高齢者新型コロナウイルス感染症	3,800円	11,710円

申請方法

接種する前

1. 下記のリンクから申請するか、健康管理センター窓口で申請手続きをお願いします。
2. 市から「定期予防接種実施依頼書」が送付されます。

定期予防接種実施依頼書申請はこちらから＜外部リンク＞

接種を受ける

1. 医療機関に予防接種の予約をします。
2. 「定期予防接種実施依頼書」、「予診票」を持参し、接種を受けます。
3. 接種費用を支払ってください。
4. 領収書、明細書（接種した人の名前・それぞれの予防接種の種類と費用・医療機関名の記載があるもの）を受け取ってください。

償還払いの手続き

申請期間

　予防接種をした翌日から1年間

持ち物

1. 予防接種費用の領収書（写し可。接種した人の名前、予防接種の費用・種類、医療機関名の記載があること）
2. 予診票（医療機関から渡された場合に限る）
3. 金融機関口座のわかるもの（通帳など）
4. 定期予防接種費償還払申請書兼請求書
   （茅野市健康管理センターにあります。下記よりダウンロードすることもできます）

申請窓口

健康づくり推進課（茅野市健康管理センター内）

注意事項

※事前に「実施依頼書」の申請がないと償還払いは受けられません。必ず、接種の前に「実施依頼書」の申請をしてください。

ダウンロード

定期予防接種実施依頼申請書 [PDFファイル／89KB]

定期予防接種費用償還払申請書兼請求書 [PDFファイル／96KB]