様式第3号(第10条関係)

地区コミュニティセンター使用料減免申請書

年　　月　　日

　　(あて先)茅野市長

申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　次の理由により、使用料を減免してください。
使用施設	　	使用年月日	年　　月　　日	
減免を必要とする理由	　	
※処理	　許可不許可	減免額	　　　　　　　　　　　　　円