様式第1号(第6条関係)

地区コミュニティセンター使用申請書

年　　月　　日

　　(あて先)茅野市長　　　　　

申請者住所　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

　　次のとおり使用したいから、許可してください。
使用目的	　	
使用施設(室名)	　	使用器具	　	
使用日時	　　　　年　　月　　日(　曜日)午	前
後	　　時～午	前
後	　　時	
使用人員	　　　　　　　　　　人	
備考	
※処理	許可年月日
　　　　　年　　　　月　　　　日	使用料
　　　　　　　　　　　　　　　円