様式第１号（第６条関係）

茅野市地場産品創出等支援補助金交付申請書

年　　月　　日　

(宛先)茅野市長
　
住所（所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者等名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

茅野市地場産品創出等支援補助金の交付を受けたいので、茅野市地場産品創出等支援補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業名

２　総事業費

３　補助対象事業費

４　交付申請額

５　完了予定年月日

６　提出書類
(1)　事業実施計画書（様式第２号）
(2)　事業収支予算書（様式第３号）
(3)　誓約書（様式第４号）
(4)　市税（国民健康保険税を含む。）の納税証明書
(5)　その他市長が特に必要と認める書類