様式第12号(第13条関係)

茅野市地場産品創出等支援補助金請求書

年　　月　　日

(宛先)茅野市長

住所（所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者等名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

年　　月　　日付け、　　　第　　　　号で決定通知のあった茅野市地場産品創出等支援補助金を下記のとおり交付してください。

記

１　事業名

２　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込口座　　金融機関名　　　　　　銀　　行　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　営業部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農　　協　　　　　　　　出張所

　　　　　　　　　 口座番号　　　　　　　　　　当座　　・　　普通
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　 口座名義人