様式第９号（第11条関係）

茅野市地場産品創出等支援補助金実績報告書

年　　月　　日
(宛先)茅野市長
　
住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者等名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた茅野市地場産品創出等支援補助金について、茅野市地場産品創出等支援補助金交付要綱第11条の規定により関係書類を添えて報告します。
記
補助事業の名称		
補助金交付決定額		
事業完了日	年　　　月　　　日	
種別	□　地場産品を新たに開発する事業
□　地場産品とするために、既存の商品を改良する事業
□　地場産品の生産体制を強化する事業
□　地場産品のパッケージ等を新たに作成する事業	
地場産品の名称		
地場産品の概要	（主な原材料、生産地、販売価格、容量などできるだけ詳細に記入してください）
	
地場産品基準	□　市内で生産・製造・加工されているもの
□　市内の原材料を使用しているもの
□　市内で提供されるサービス
□　その他
	
ポータルサイト掲載（予定）日	年　　　月　　　日	
添付書類	（１）事業収支決算書（様式第10号）
（２）完成写真
（３）事業に要した費用の支払いを証する書類の写し
（４）その他市長が必要と認める書類