様式第６号（第９条関係）

茅野市地場産品創出等支援補助金変更承認申請書

年　　月　　日

(宛先)茅野市長

住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者等名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた茅野市地場産品創出等支援補助金について、下記のとおり変更したいので、茅野市地場産品創出等支援補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業名
２　交付決定額
３　変更交付申請額
４　変更の内容
５　変更の理由