様式第４号（第６条関係）

誓約書

　私は、茅野市地場産品創出等支援補助金の交付申請にあたり、茅野市地場産品創出等支援補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第３条に定める交付対象者の要件を満たしていることを誓約します。また、本事業を活用して開発等した商品又はサービスをふるさと茅野市応援寄附金の返礼品として、茅野市が契約するふるさと納税ポータルサイトに２年以上掲載することを誓約します。
　また、市長が要綱の規定に違反すると認めた場合は、茅野市地場産品創出等支援補助金の交付決定の取消しに同意するとともに、既に交付を受けた茅野市地場産品創出等支援補助金を返還することを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日

(宛先)茅野市長

　
　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　事業者等名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名