＜ 記入例 ＞   　　　　　・・・　必ず記入が必要な箇所

様式第29号(第21条、第23条関係)
自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※1	
障害者・児	個人番号			
申請者のマイナンバー

										性別	年齢	生年月日	
	フリガナ	　				
	受診者氏名	
申請者のお名前

　	男・女	歳	年　　月　　日　	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	受診者住所	　			
受診者が歳未満
の場合	個人番号													受診者との関係	　	
	フリガナ	　			
	保護者氏名	　			
	フリガナ	　	電話番号
※2	　	
	保護者住所
※2	　			
負担額に関する
事項	受診者の加入医療保険の記号及び番号	　例）・茅　1234
　　　・123456　1234	保険者名	　例）・茅野市
　　　・全国健康保険協会　○○支部	
	受診者と同一保険の加入者	
申請者と同じ保険に加入している方　全員のお名前

　	
	該当する所得区分
※3	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続※4	該当　・　非該当	
身体障害者手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号　※5	　	
　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　（宛先)　茅野市長	
※1　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。
※2　受診者本人と異なる場合に記入。

番号確認：個人番号カード　通知カード　住民票
身元確認：個人番号カード　運転免許証　パスポート
　　　　　障害者手帳　その他（　　　　　　　　　）

※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※5　再認定又は変更の方のみ記入。

　	ここから下の欄には記入しないでください。	　	
　		　	
　　市記入欄
申請受付年月日	　	進達年月日	　	認定年月日	　	
前回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　　　標準負担額減額認定証
生活保護受給世帯の証明書　　　　その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考