様式第2号(第4条、第9条関係)
公共下水道排水設備工事責任技術者名簿(新規・異動・解除)

年　　　　月　　　　日

(宛先)茅野市長

指定(登録)番号　　　　第　　　　　　　号　　
商号　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	ふりがな
氏　　　名	住所	登録番号	摘要	　	
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［添付書類］
1　責任技術者証の写し(名簿を本人が提出する場合は、責任技術者証の原本の提示で可)
2　雇用関係を証する書類
(注)　責任技術者が他の営業所と兼任している場合は、摘要欄にその旨を記入すること
選任解除の場合は、名簿を別葉とすること。