様式第1号(第4条、第8条関係)
公共下水道排水設備指定工事店指定申請書
(　新規　・　継続　)

年　　　　月　　　　日

(宛先)茅野市長	
　	申請者	ふりがな
商号	　	　	
		ふりがな
代表者住所・氏名	電話　　　　　(　　　)		
		ふりがな
営業所所在地	〒

電話　　　　　(　　　)　　　　　　　FAX		

［添付書類］

1　個人の場合は、破産者でないことを証する書類
2　申請者(法人の場合は、代表者)の住民票の写し及び経歴書
3　法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
5　公共下水道排水設備工事責任技術者名簿(様式第2号)
6　工事の施工に必要な設備及び器材に関する書類