様式第5号(第9条関係)
公共下水道排水設備指定工事店指定辞退届

年　　　月　　　日　

(宛先)茅野市長	
　	申請者	指定(登録)番号	第　　　　　　号	　	
		ふりがな
指定工事店名
(商号)	　		
		ふりがな
代表者氏名	　		
		営業所所在地	電話　　　　　(　　　)		
	　	
【理由】	　		
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
［添付書類］
　指定工事店証