様式第１号（第２条関係）

茅野市立小中学校開放施設使用料還付申請書

年　　月　　日
（宛先）茅野市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体名　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（TEL）

　次のとおり茅野市立小・中学校開放施設の使用料の還付を申請します。

記
１　使用許可日時

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　午前・午後　　　時　　　分　～　午前・午後　　　時　　　分
	
２　使用中止の理由　（いずれかに☑をつけてください。）
□使用者の責めによらない理由により、施設を使用することができなくなったとき。
□市長が別に定める日までに取消しの旨を申し出たとき。	
３　振込口座

　金融機関名　　　　　　　　　　　　支店名

　種類　　　　　　□普通　　　□当座

　口座番号

　口座名義

　（フリガナ）