様式第33号(第26条関係)
自立支援医療受給者証(育成医療・更生医療)再交付申請書
障害者・児	個人番号													生年月日	年齢	
	ふりがな				
	受診者氏名	　	年　月　日	歳	
	受診者住所	
電話番号　　　　　　　　　　　	
保護者
(受診者が18歳未満の場合)	個人番号													
	氏　名		
	受診者との関係	父母・子・配偶者・兄弟姉妹・祖父母親類・同居者・
その他(　　　)	
	住所		
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者証の有効期間	　　　年　　月　　日　　から　　　　年　　月　　日　　まで	
再交付申請理由	　	
備考	　	

　自立支援医療受給者証の再交付について、上記のとおり申請します。
	
　　　　　　　年　　　月　　　日

届出者　　　　　　　　　　　

　　　　　　　(宛先)　茅野市長	収受印