様式第5号(第11条関係)

就農状況報告(　年目　1～6月・7～12月)

年　　月　　日

　茅野市長　今井　敦　様

氏名　　　　　　　　　　　

　茅野市農業次世代人材投資資金交付要綱第11条の規定に基づき就農状況報告を提出します。

1　営農実績報告
作物・部門名	作付面積(a)・飼養頭数等	　	
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
合計	　		
家族労働力	氏名	年齢・続柄等	年間農業従事日数	担当業務	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
雇用労働力	(人／日)	　	

2　経営規模の報告
経営耕地	区分	面積(a)	
	所有地	　	
	借入地	　	
作業受託	作目	作業内容	実績	
	　	　	　	

3　前年の総所得（資金を除く）*1
※令和２年度までに承認された交付対象者が記入
　	万円	

4　前年の世帯全体の所得（資金含む）＊1
※令和３年度以降に承認された交付対象者のみ記入
　	万円	

前年の世帯全体の所得が600万円を超えているにもかかわらず、資金交付が必要な理由
（超える場合のみ記入）	
※本欄は交付主体の記入欄
生活費確保の観点から支援対象とすべき切実な事情の有無（□有　□無）
【所見】	

5　農業経営基盤強化準備金※（どちらかにチェックする）
　	積み立てている	
　	積み立てていない	
※農業者が、経営所得安定対策等の交付金を農業経営改善計画などに従い、「農業経営基盤強化準備金」として積み立てた場合、この積立額について、個人は必要経費に、法人は損金に算入できる制度。

6　地域のサポート体制について
	専属担当者（経営・技術）	専属担当者（営農資金）	専属担当者（農地）	
氏名又は職名				

相談実績又は今後相談したいことについて

7　報告対象期間における交流会への参加について（どちらかにチェックする。）
	参加した	
	参加しなかった	

（「参加した」にチェックした場合は以下も記載する。）
参加した回数	回		
交流会の内容
（対象者、実施内容など）		

8　農業共済その他農業関係の保険への加入状況について
（どちらかにチェックする。）
	加入している	
	加入していない	

（「加入している」にチェックした場合は以下も記載する。）
加入している農業共済等の名称		

9　計画達成に向けた今後の課題・改善策・改善策の取組状況等
　	

添付書類
　別添　1　作業日誌(別添1)の写し
　　　　2　決算書(別添2)
3　所得証明書の写し(7月の報告の際のみ添付)※1
　　　　4　通帳及び帳簿の写し
　　　　5　農地及び主要な農業機械・施設の一覧及び契約書等の写し※2
　　　　
　　　　※1　経営開始型（経営開始資金）の交付期間のみ添付する。
　　　　※2　前回提出時から変更がない場合は提出不要

別添１

作業日誌
　	作業内容	作業時間	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
月　　日	　	　	
　	合計	　	

別添２－１（令和２年度以前に承認された経営開始型交付対象者の場合）

決算書（令和　　年）

　	計画
a	実績
b	実績／計画
b／a	
農業収入	○○(作目)	経営規模	　	　	　	
		生産量	　	　	　	
		売上高	　	　	　	
	　	経営規模	　	　	　	
		生産量	　	　	　	
		売上高	　	　	　	
	　	経営規模	　	　	　	
		生産量	　	　	　	
		売上高	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	
農業次世代人材投資資金	　	　	　	
収入計①(給付金を除く)	　	　	　	

　	計画
a	実績
b	実績／計画
b／a	
農業経営費	　原材料費	　	　	　	
	　減価償却費	　	　	　	
	　出荷販売経費	　	　	　	
	　雇用労賃	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
支出計②	　	　	　	
【参考】設備投資(内容、金額)	　	　	　	
農業所得計③＝①－②	　	　	　	　	
農外所得④	　	総所得③＋④	　	
別添２－２（令和３年度以降に承認された経営開始型交付対象者の場合）
決算書
（経営開始　　年目　　　年　　月～　　　年　　月）
　	計画
経営開始　年目a	実績
b	実績／計画
b／a	
農業収入	○○(作目)	経営規模	　	　	　	
		生産量	　	　	　	
		売上高	　	　	　	
	　	経営規模	　	　	　	
		生産量	　	　	　	
		売上高	　	　	　	
	　	経営規模	　	　	　	
		生産量	　	　	　	
		売上高	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	
農業次世代人材投資資金	　	　	　	
収入計①(給付金を除く)	　	　	　	
収入計②(給付金を含む)	　	　	　	

　	計画
a	実績
b	実績／計画
b／a	
農業経営費	　原材料費	　	　	　	
	　減価償却費	　	　	　	
	　出荷販売経費	　	　	　	
	　雇用労賃	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
支出計③	　	　	　	
【参考】設備投資(内容、金額)	　	　	　	
農業所得計④＝①－③	　	　	　	　	
農外所得⑤	　	総所得（資金含む）②－③＋⑤