様式第6号(第9条関係)
公共下水道排水設備指定工事店異動届

年　　　　月　　　　日　

(宛先)茅野市長

指定(登録)番号　　第　　　　　　　　　号　
指定工事店名(商号)　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	異動事項	新	旧	　	
	ふりがな
商号(組織)	　	　		
	添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、専属者の責任技術者証		
	ふりがな
氏名(代表者)	　	　		
	添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、経歴書
破産者で復権を得ない者でないことを証する書類		
	　			
	住居表示の変更	　	　		
	添付書類	住民票の写し又は住居表示変更通知書(商業登記簿謄本でも可)
指定工事店証		
	　			
	電話番号	　	　		
	添付書類	なし		
	営業所移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本(法人のみ)
指定工事店証、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の写し		
	　			
	営業所(仮)移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図、写真及び見取図、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の写し