様式第2号(第4条、第9条関係)
公共下水道排水設備工事責任技術者専属者名簿(新規・異動・解除)

年　　　　月　　　　日

(宛先)茅野市長

指定(登録)番号　　　　第　　　　　　　号　　
商号　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　	
　	ふりがな
専属者氏名	住所	登録番号	摘要	　	
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［添付書類］
1　責任技術者証の写し(名簿を本人が提出する場合は、責任技術者証の原本の提示で可)
2　専属を確認できるものとして、健康保険証の写し等
(注)　専属解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者証は原本を提示すること。ただし、被解除者本人が解除名簿を提出できない場合は、責任技術者証の写しと専属解除の確認ができる書類を添付すること。