様式第3号(第6条関係)

茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金変更(中止・廃止)承認申請書
年　　月　　日
(あて先)茅野市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金交付決定の通知を受けた茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金について、下記のとおり変更(中止・廃止)したいので、茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり申請します。
記
補助金交付当初決定額	円　　　　	
補助金交付変更申請額	円　　　　	

設置場所	茅野市	
施行期間	着工	　	竣工	　	
変更理由	　	
指定工事店	

印	責任技術者氏名

印	
添付書類	位置図　配置図　配管図　縦断面図　汚水ポンプ設備構造図

公図の写し　工事見積書

その他管理者が必要と認める書類