様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日
茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金交付請求書

(あて先)茅野市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

記

　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
振込金融機関名	金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　本店(所)
　　　　　　　　信用組合
　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　支所	
	預金の種類	普通・当座(該当を○で囲む。)	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人