様式第5号(第8条関係)

茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金実績報告書
年　　月　　日

(あて先)茅野市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金交付決定の通知を受けた公共下水道私設汚水ポンプ設備設置が完了したので、茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり報告します。

記

補助金精算額	　	
設置場所	茅野市	
施行期間	着工	　	竣工	　	

しゆん

指定工事店	

印	責任技術者氏名

印	
添付書類	(1)竣工図

(2)領収書の写し及び内訳書

(3)工事写真

(4)検査済証の写し

(5)茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金交付請求書

(6)その他管理者が必要と認める書類