様式第1号(第4条関係)

茅野市公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金交付申請書
年　　月　　日

(あて先)茅野市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道私設汚水ポンプ設備設置費補助金交付要綱第4条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

補助金交付申請額	　	
設置場所	茅野市	
施行期間	着工	　	竣工	　	
指定工事店	

印	責任技術者氏名

印	
添付書類	位置図　配置図　配管図　縦断面図　汚水ポンプ設備構造図

公図の写し　工事見積書

その他管理者が必要と認める書類