様式第８号（第12条関係）

茅野市消費喚起イベント事業補助金交付請求書

年　　月　　日

(宛先)茅野市長
　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　商号又は法人名　　　　
代表氏名　　　　　　　　　　　　　

茅野市消費喚起イベント事業補助金について、茅野市消費喚起イベント事業補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり請求します。

記
１　交付決定又は確定通知書日付番号　　　　年　　月　　日付け　　　指令第　　号

２　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀　　行　　　　　　　　　本店
３　振込口座　　金融機関名　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　営業部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農　　協　　　　　　　　　出張所

　　　　　　　　　 口座番号　　　　　　　　　　当座　　・　　普通
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　（フリガナ）
　　　　　　　　　 口座名義人