様式第６号（第10条関係）
　　年　　月　　日

(宛先)茅野市長　
　
申請者（グループ代表者）
住　所　　　　　　　
商号又は法人名　　　
代表氏名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （電話番号　  　　　　　　　　）

茅野市消費喚起イベント事業補助金実績報告書

年　　月　　日付け　　指令第　　号で交付決定を受けた下記補助事業が完了しましたので、報告いたします。

記

１　イベント事業名　　　　　　                          　　　

２　補助金申請額　　　　　　　　　　             　　　　円　  　

３　添付書類　　　　　　・イベント事業実績書
　　　　　　　　　　　　・収支決算書
　　　　　　　　　　　　・経費の支払を証する書類（写）
　　　　　　　　　　　　・事業の実施が分かる書類（写真、チラシ等）
　　　　　　　　　　　　・その他市長が特に必要と認める書類

茅野市消費喚起イベント事業補助金　イベント事業実績書

1　イベント事業名

2　参加事業者数（申請者を含む。）

3　事業の内容
(1)　実施期間

(2)　実施場所

(3)　事業実施内容

(4)　事業の成果及び効果（売上げ、来場者数等の具体的な数字を記載すること。）

(5)　今後の展望

茅野市消費喚起イベント事業補助金　収支決算書

収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金額（税抜）	備考	
イベント経費支出金（対象経費）

	
イベント経費支出金（対象外経費）	

総事業費

支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
番号	区分	金額（税抜）	支出の内訳
（※単価、数量等を詳細に記入）	
1
	補助対象経費（税抜）	消耗品費	　	　	
2
		印刷製本費	　
	　	
3
		広告宣伝費	　
	　	
4
		光熱水費	　
	　	
5
		通信運搬費	　
	　	
6
		保険料	　
	　	
7
		会場使用料	　
	　	
8
		備品等レンタル費	　
	　	
9		その他の補助対象経費		　	
　
		補助対象経費
合計額		※上記に記載した費用の合計	
補助対象外経費
（税抜）	　	　	
総事業費
（税抜）	　	　	

　※上記経費の支払いを証する書類（領収書等の写し）を添付してください。