様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

(宛先)茅野市長　

　
申請者（グループ代表者）
住　所　　　　　　　
商号又は法人名　　　
代表氏名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （電話番号　 　　　　　　　）

茅野市消費喚起イベント事業補助金交付申請書

イベント事業を実施するので、茅野市消費喚起イベント事業
補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記の
とおり申請します

記

１　イベント事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　  　

３　添付書類　　　　　　・参加中小企業者名簿
　　　　　　　　　　　　・事業計画書
　　　　　　　　　　　　・収支予算書
　　　　　　　　　　　　・市税の納税証明書
　　　　　　　　　　　　・その他市長が認める書類

茅野市消費喚起イベント事業補助金　参加中小企業者名簿

参加事業者の商号又は法人名並びに代表者の氏名	
業種	本店等の所在地	電話番号	イベント
補助対象経費
支出額	
		市内の主たる
事務所の所在地	担当者の連絡先及び氏名		
（グループ代表者）				

円	

円	

円	

				

円	

				

円	

				

円	
					
　備考
※　申請代表者を先頭行に記入すること。

茅野市消費喚起イベント事業補助金　事業計画書
　　　　　　　　　　　　

１　事業名

　　　　　　　　　　　　　

２  事業の内容
(１)　実施期間

　　　　　　　　　　　　　

(２)　実施場所

　　　　　　　　　　　　　　

(３)　事業内容

　　　　　　　　　　　　　

３  事業の目的及び効果目標（売上げ、来場者数など出来る限り具体的な数字目標を記載）

　　　　　　　　　　　　　

茅野市消費喚起イベント事業補助金　収支予算書

収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金額（税抜）	備考	
対象経費支出金
	
　　	
	
対象外経費支出金
	
　　	
	
総事業費
	
　　		
支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
番号	区分	金額（税抜）	支出の内訳
（※単価、数量等を詳細に記入）	
1
	補助対象経費（税抜）	消耗品費	　
　　	　
　	
2
		印刷製本費	　
　　	　
　	
3
		広告宣伝費	　
　　	　
　	
4
		光熱水費	　
	　	
5
		通信運搬費	　
	　	
6
		保険料	　
	　	
7
		会場使用料	　
	　	
8
		備品等レンタル費	　
　　	　
　	
9		その他の補助対象経費	　
　	　	
　
		補助対象経費
合計額	　
　　	※上記に記載した費用の合計	
補助対象外経費
（税抜）	　
　　	　	
総事業費
（税抜）	
　　	　	
　　※報告書に添付する領収証等は支払名義がグループ代表者のものに限ります。

＜　補助対象経費の計算方法　＞

　　補助対象経費合計（税抜）　　　参加事業者数　　　　

　（　　　　　　円）　÷　（　　　者）　＝　（　　　　　円）・・・Ａ

　　※各参加事業者の補助対象経費は、上記Ａの金額と各参加事業者のイベント補助対象経費支出
額のいずれか低い方の金額となり、補助額はその１／２の額（1,000円未満切捨、上限5万円）
となります。