記 入 例

様式第６号(第12条関係)

		茅野市新商品開発事業補助金請求書
　　　　　
年　　月　　日

(宛先)茅野市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は法人名　○○○○株式会社　　　　　　　　
代表者氏名　代表取締役　○○○○　　　         　　

年　　月　　日付け、　　　指令第　　　　号で決定通知のあった茅野市新商品開発事業補助金を下記のとおり交付してください。

記

１　新商品開発事業名　　茅野○○○○商品開発事業

２　交付請求額　　　　　　　　　　　２５０，０００　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀　　行
３　振込口座　　金融機関名　　○○　　　　信用金庫　　　△△　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信用組合

　　　　　　　　　 口座番号　　　　　　　　　　当座　　・　　普通
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　12345××　　　)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○○○○○.カ
　　　　　　　　　 口座名義人　　　　　○○○○株式会社