記 入 例

様式第４号(第10条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　茅野市新商品開発事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　(宛先)茅野市長
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　茅野市塚原2-6-×　　　　　　　
商号又は法人名　○○○○株式会社
代表者氏名　代表取締役　○○○○　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日付けで届出を行った新商品開発事業について、補助金の交付を受けたいので、茅野市新商品開発事業補助金交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１　新商品開発事業名　茅野市○○○○商品開発事業
２　事業支出済額　　　          　500,000 円
　３　補助対象額　　　　　　　　　　500,000 円
　４　補助金額　　　　　　　　　　　250,000 円
　５　完了年月日　　　　　　　令和５年　９月　３０日
　６　提出書類
　　(1)　事業実績調書
　　(2)　事業収支明細書　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(3)　経費の支払を証する書類の写し
　　(4)　事業の過程を判別できる証拠書類(写真・実験結果等)
(5)　当該申込日の属する年度又は前年度における市税(国民健康保険税を含む。)の納税証明書
　　(6)　その他市長が特に必要と認める書類

　　　　　　
記 入 例

事　業　実　績　調　書

１　新商品開発事業名
    茅野○○○○商品

２　商品開発経過
　
　（１）実施場所 
      ○○○○株式会社△△工場

　（２）開発期間
　　　　　開始　　　令和５年　６月　　１日
　　　　　完了　　　令和５年　９月　３０日

　（３）開発の工程 

　　　　　〈 開発の工程 〉
　　　　　１　～
　　　　　２　～
　　　　　３　～
　　　　　・
　　　　　・
　　　　　・

３　開発成果

　　　　　〈 開発の成果 〉

記 入 例

事業収支明細書
１　収入の部
区分	事業に要した経費	調達年月日	調  達  先	備  考	
自己資金	     100,000　　円	  	　　○○○○株式会社　　		
借入金	　 　400,000　　円	R5.6.1	　　　　○○銀行		
その他	円				
合計	500,000    円				

２　支出の部
区分	種別	仕様	単位	数量	単価	事業に要した経費	支払
年月日	支払先	備

考	
						決算額	決算額のうち補助対象経費	入手
年月日				
原材料等　購入費	原料

	粉末
	㎏	50	7,000	350,000	350,000	R5.6.1	R5.6.1	○○株式会社		
機械装置・工具器具購入費	

											
機械装置・工具器具借用等経費	

											
外注加工費

											
包装デザイン等の作成費	袋
箱

				150,000	150,000	150,000	R5.9.1	R5.9.1	株式会社○○		
技術指導費	

合　計						500,000	500,000