様式第2号(第10条関係)

年　　月　　日　

　(あて先)茅野市長

請負者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

工事成績評定結果説明請求書

　　　　　年　　月　　日付けにより通知のあった下記の工事成績評定通知書について、通知された事項の内容説明を請求します。

記

　1　工事名

　2　説明請求の理由