様式第１号（第５条関係）

経営開始計画

　　令和　　年 　月　　日

茅野市長　今井　敦　様

住    所：茅野市
氏　  名：　　　　　　　　　　　㊞
[申請者]  電話番号：
生年月日：　年　月　日：　歳
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： 

住    所：茅野市
氏　  名：　　　　　　　　　　　㊞
[申請者]  電話番号：
生年月日：　年　月　日：　歳
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：

　茅野市農業次世代人材投資資金交付要綱第５条の規定に基づき経営開始計画の承認を申請します。
なお、本計画の内容を含め、本事業に係る給付対象者の情報は関係機関において共有されることに同意します。

(参考)
申請に必要な書類
１　農業経営基盤強化促進法第１４条の４第１項に規定する青年等就農計画
２　上記計画の認定書

別紙様式第２号　　　　　　　経　営　開　始　計　画　書
（農 業 次 世 代 人 材 投 資 資 金 申 請 追 加 資 料）
１　メールアドレス

２　農業を始めようと思った理由              

３　「人・農地プラン」への位置付け
集落又は地域名等	宮川	□位置付けられている　□位置付けられる見込み	

４　交付期間（経営開始型）
年　　月　　～　  　年　　月	

５　過去の研修等の経験（準備型交付期間）
年　　月　　日　～　　年  　月　　日	

６　その他　
園芸施設共済等への加入
（園芸施設共済の引受対象となる施設を所有する場合のみ）	□　加入している又は加入予定（　月）
□　加入していない	
生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付（例：生活保護制度、雇用保険制度（失業手当）等）	□　給付されている
□　給付されていない	
青年新規就農者ネットワーク（一農ネット）への加入	□　加入している
□　加入していない	
世帯全体の所得＊	　　　　　　　　万円	
添付書類 
別添１：収支計画
別添２：誓約書
別添３：履歴書
別添４：離職票の原本（離職票の提示が可能な場合）
別添５：経営を開始した時期を証明する書類（農地等の経営資産の取得時期が分かる書類等）
別添６：経営を継承する場合は、従事していた期間が５年以内である事を証明する書類（過去の経歴を証明する書類（就業証明書、卒業証明書、住民票（遠隔地に住んでいた場合）の写しなど）
別添７：農地及び主要な農業機械・施設の一覧、農地基本台帳及び契約書等の写し
別添８：通帳の写し
別添９：確約書及び当該農地を示す地図（親族から貸借した農地が主である場合）
別添10：経営発展支援金交付申請書（支援金の申請を認められた場合）
別添11：前年の世帯全員の所得を証明する書類（源泉徴収票、所得証明書等）

＊ 「世帯」とは本人のほか、同居又は生計を一にする別居の配偶者、子及び父母が該当。

別添１
収支計画

　	実績
１年目	実績
２年目	計画
３年目	計画
４年目	計画
５年目	
農業収入	ブロッコリー	経営規模						
		生産量	　	　	　	　	　	
		売上高						
	トルコギキョウ	経営規模						
		生産量	　	　				
		売上高						
	スイートコーン	経営規模						
		生産量	　	　	　	　	　	
		売上高						
	その他	　	　	　	　	　	　	
青年就農給付金				　	　	
収入計①						
　	実績
１年目	実績
２年目	計画
３年目	計画
４年目	計画
５年目	
農業経営費	原材料費						
	減価償却費						
	出荷販売経費						
	雇用労賃						
	　						
	　	　	　	　	　	　	
支出計②						
　	　	　	　	　	　	

所得計①－②						
　※　経営開始１年目は150万円。経営開始２年目以降は（350万円－前年の総所得）×3/5により得られた額。ただし、前年の総所得が100万円未満の場合は150万円。夫婦共同経営の場合はこれらの額の1.5倍。

別添３
履歴書
１　氏名等
(ふりがな)	　	
住所	〒□□□―□□□□	
(ふりがな)	　	
連絡先	〒□□□―□□□□	
(ふりがな)	　	生年月日	年齢	性別	電話番号	
氏名		年　　月　　日	　	1　男
2　女	　	

２　家族構成
氏名	続柄	生年月日	住所	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

３　学歴等
履歴	年	月	学歴・職歴(各別に記入)	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	年	月	免許・資格	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

別添９
確　約　書
　　年　　月　　日
（宛先）茅野市長　今井　敦　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：
　　　　　　　　　　　　　　[申請者]
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：     　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日：　　　　年　　　月　　　日：　　　歳）

　私は、下記親族から貸借した農地について、茅野市農業次世代人材投資資金交付要綱の規定に基づき、　年　月　日までに当該農地の所有権を自らに移転することを確約します。
　なお、期日までに当該農地の所有権が移転できなかった場合、同要綱の規定により、当該給付金を全額返還いたします。

（農地の譲渡者）
氏　　名		本人との続柄		

住　　所		

（農地の情報）

所 在 地		
面　　積		

（添付書類）
当該農地の位置が分かる地図

別添２

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：
　　　　　　　　[申請者]
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：     　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　（生年月日：　　　　年　　　月　　　日：　　　歳）

誓　　約　　書
　

  私は、農業人材力強化総合支援事業実施要綱の規定を遵守し、農業経営に励むことを誓約します。
なお、実施要綱の規定により、当該資金の交付を停止され、一部又は全部を返還することについて異議はありません。その際には、既に交付を受けた資金の一部又は全部を返還することを（※保証人の署名、捺印を添えて）誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　
※
保証人　　住所

氏名　　　　　                印

保証人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　 　　　                 印　　　　　　　　　　　　　　　

 （保証人氏名は自署すること。） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※保証人を立てる場合は記載する。なお、交付対象者が未成年の場合は、必ず保証人を立てること。

（別紙）
茅野市長　今井　敦　様
　

個人情報の取扱い

　以下の個人情報の取扱いについてよくお読みになり、その内容に同意する場合は「個人情報の取扱いの確認」欄に署名をしてください。

農業次世代人材投資事業に係る個人情報の取扱いについて

　交付主体は、農業次世代人材投資事業の実施に際して得た個人情報について、都道府県及び市町村が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、交付主体は、本事業による交付対象者の研修状況や就農状況の確認等のフォローアップ活動、交付申請内容の確認、国等への報告等で利用するほか、本事業等の実施のために、提出される申請書類の記載事項を、データベースに登録し、必要最小限度内において関係機関（注）へ提供し、又は確認する場合があります。	
	
関係機関
（注）	
国、全国農業委員会ネットワーク機構、都道府県、青年農業者等育成センター、市町村、信州諏訪農業協同組合、茅野市認定審査会、サポート体制関係者

　個人情報の取扱いの確認	

  「個人情報の取扱い」に記載された内容について同意します

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　 （法人・組織名）                              
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印